Pero la historia de un médico no es nada sin las historias de sus pacientes, así que mientras preparo esta columna triste para despedirme de Libro de Notas voy recordando a muchas de las personas que he conocido en mi vida profesional y me doy cuenta de que pese al título, no tengo ganas de hablar de mi. Tenía el ánimo de quejarme de los sacrificios que he hecho, quería contaros que últimamente estoy harto y tengo ganas de dejarlo todo. Arrugo el papel en el que estaba escribiendo hasta que se hace una bola y lo lanzo al otro lado de la habitación.
Empiezo de nuevo. En mi época de estudiante no tuve un gran contacto con pacientes, la verdad. En el segundo ciclo, en las prácticas, asistía casi siempre como espectador asustadizo a consultas y quirófanos mientras intentaba aprender algo. Recuerdo de mi rotación en Cardiológía a una mujer que se llamaba Espíritu Santo, pero a la que todos llamaban Espiri. De mi rotación en la UCI recuerdo a un hombre mayor que llevaba muchas semanas ingresado por un Guillain-Barré, un extraño síndrome paralizante que había inmovilizado progresivamente cada uno de sus músculos hasta el punto en que no podía respirar sin ayuda de un ventilador mecánico.
Durante la residencia, recuerdo muy bien a mujer con cáncer de colon a la que por culpa de la enfermedad se le acumulaban varios litros líquido ascítico en el abdomen y yo tenía que extraerlo mediante paracentesis (una punción) casi a diario. Siempre iba a ultima hora de la tarde, para no ir con prisas, y mientras extraía el líquido, la mujer se sentía progresivamente mejor y hablábamos de muchas cosas.
Recuerdo a Isabel, una mujer muy graciosa con un melanoma avanzado que estaba ingresada un 7 de julio. Era de noche y había pasado a verla antes de irme a casa cuando empezaron a sonar los estallidos lejanos de los fuegos artificiales que hay en Pamplona todas las noches durante los Sanfermines. Salimos juntos al pasillo y los vimos desde el ventanal de la octava planta de la clínica.
En Menorca, como oncólogo recién estrenado, todos los pacientes que veía eran “mis” pacientes, así que los recuerdos son mucho más vivos. Mariano, que tiraba rápidamente el cigarrillo si me veía por la calle; Manuela, siempre preocupada y cariñosa; y especialmente Doris, que me siguió cuando vine a Barcelona y que me daba consejos sentimentales.
De mi etapa actual quiero recordar especialmente a Y., mi paciente japonesa; a P. , que era actor; a S. , porque su caso es un milagro…
No quiero vulnerar mi secreto profesional, pero no puedo menos que contar un poco de ellos. De otro modo esta columna no hubiera tenido ningún sentido. Si no fuera por ellos, tal vez hace mucho que lo hubiera dejado todo para dedicarme a otra cosa. Gracias, muchas gracias.
Hasta siempre Libro de Notas, un placer haber viajado contigo. Te seguiré leyendo
]]>La columna Quiero una segunda opinión cumplió en el mes de agosto con su cuadragésima entrega y tengo que reconocer que cada vez me cuesta más encontrar un tema. Puede que eso explique que en los últimos meses haya fallado a mi cita más de lo normal. Miro mi biografía en el apartado Nosotros y compruebo que está muy desfasada. Esa foto me la hicieron en mis primeras vacaciones como residente. La foto que acompaña la cabecera de la columna es de una farmacia de Estambul y la saqué yo mismo en un congreso de la ESMO al que fui en mi último año de residencia. No sé muy bien cuál es la razón, pero le he acabado cogiendo manía a esa foto.
Ha sido una hermosa aventura escribir aquí cada mes, estar invitado a participar de está loca familia que es Libro de Notas pero todos los signos me indican que ha llegado el momento de cerrar una etapa. Les seguiré leyendo y puede que ahora tenga oportunidad de comentar y participar más activamente. Tendré una pequeña presencia, estrenada hace poco, cada jueves en la columna de Recomendaciones diarias y seguiré la táctica del guerrillero-twittero (que aparece y desaparece) en mi cuenta de @DrViteri
Así que, con permiso de ustedes, bajo la persiana de mi consulta virtual en un paréntesis indefinido. Cuídense mucho.
]]>El estudio de extensión, mediante pruebas de imagen como el TAC (tomografía axial computerizada), el PET (tomografía por emisión de positrones) y la RM (resonancia magnética) nos permite detectar el tamaño y localización del tumor primario, si se han producido metástasis y dónde están situadas.
A continuación es necesario realizar una biopsia, es decir, hay que obtener un fragmento del tejido enfermo para analizarlo al microscopio. Esto permite saber la estirpe celular de la que deriva el cáncer, algo imprescindible para el tratamiento, ya que no todos los tipos de células son vulnerables a los mismos tratamientos.
Hasta aquí llegaba el procedimiento clásico de diagnóstico pero hoy en día existe un nivel más profundo de estudio que es necesario realizar, el estudio molecular de la enfermedad. Sabemos que el cáncer está causado por alteraciones genéticas (mutaciones) y si somos capaces de identificarlas podemos diseñar tratamientos específicos para tratarlas. Nuestros conocimientos en el campo de la genética del cáncer son aún muy limitados, pero los avances se están produciendo a gran velocidad.
El problema es que los avances de la investigación no se incorporan rápidamente a la atención diaria de los pacientes y llaman la atención los datos que indican que en Estados Unidos, solo un 30% de los pacientes de cáncer tienen acceso a un diagnóstico molecular de su enfermedad y la situación de Europa no es muy diferente.
En la batalla contra el cáncer, con los conocimientos actuales, es imprescindible tener toda la información que podamos de nuestro enemigo a nivel molecular para aplicar el mejor tratamiento disponible.
]]>Lo que quería explicar hoy es que, buceando en el extenso programa de ASCO 2011 me llamó mucho la atención una sesión educativa que tenía lugar el último día cuyo título era: “Efective time managing for the busy oncologist” (Gestión del tiempo efectiva para el oncólogo ocupado). El mero hecho de que existiera una sesión con este tema me resultó tremendamente revelador y la marqué en mi programa (y en la excelente aplicación gratuita que había este año para dispositivos móviles) con el máximo interés. Leyendo por encima el resumen de la conferencia vi que se iban a desarrollar temas como el equilibrio entre la vida personal y la profesional o estrategias para proteger el “tiempo protegido”.
Paradójicamente, al final no tuve tiempo de asistir.
Esto que parece un chiste en realidad no lo es. Muchos médicos que conozco viven estresados saltando de “deadline” (fecha tope de entrega) en deadline. La misma palabra en inglés ya es un poco tenebrosa y es la causante de que más a menudo de lo que quiero tenga que trasnochar ante el ordenador, o por ejemplo de que siempre entregue mi columna de Segunda Opinión en el último momento, o peor como hoy, unas horas después de mi “deadline” y pidiendo disculpas.
Tenemos “deadlines” para todo. Cada semana me enfrento a dos o tres de ellos, suficientes para estresar a cualquiera. Ya me imagino que esto no es patrimonio de los médicos ni de los oncólogos (otros profesionales tienen entregas, lanzamientos, presentaciones…) pero creo que entre los médicos hay una proliferación exageradas de estas fechas mortales.
Yo ya me he decidido, me pienso olvidar un poco de los “deadlines” para dedicarme a mis “lifelines”
]]>Para la columna de este mes voy a entrar en un tema del que hasta ahora conocía muy poco, como es el papel de los médicos en los juzgados. Mi reciente experiencia fue la de ser citado como testigo-perito ante el tribunal de lo penal en relación al caso de una paciente afectada de un melanoma. Los informes de esta paciente llegaron a mis manos hace unos 4 años a través de un amigo. Me pedían una segunda opinión pues las cosas no marchaban muy bien. En aquel momento revisé su información médica y le hice mis recomendaciones, qué pruebas se tenía que hacer y tratamiento consideraba más indicado. Desgraciadamente la enfermedad evolucionó rápidamente y la paciente falleció.
El problema con este caso no fue que la paciente no recibiera el tratamiento correcto, sino que durante todo el proceso de su enfermedad se produjeron retrasos significativos (en ocasiones de varios meses) en los estudios y tratamientos que debía hacerse y que muy probablemente estos retrasos injustificados repercutieron negativamente en su evolución causándole un daño físico y psicológico.
La paciente y sus familiares reclamaron sin recibir soluciones y finalmente optaron por presentar una demanda. Hace ya dos años que la paciente falleció, pero el proceso continúa y aquí es donde sus familiares contactaron de nuevo conmigo. Al principio sólo me pidieron un informe con mi opinión, pero finalmente hubo que llegar a juicio y tuve que acudir a declarar.
En esos momentos a uno le vienen a la mente todas las películas de juicios que ha visto (¡Protesto Señoría!) y no sabe muy bien lo que le espera. Los días antes del juicio leí y releí la historia de la paciente como si me preparara para un examen.
Tras unos contactos breves con el abogado de la familia, sólo la noche antes del juicio tuvimos un rato para hablar tranquilamente. Me hizo preguntas sobre diversos puntos de la historia clínica y reconozco que al principio me asusté. Obviamente aquel hombre no tenía idea del medicina y lo que el había comprendido de la historia, de mi informe y del informe del perito de la defensa (la demanda era contra una compañía aseguradora) era muy parcial, con algunos conceptos que parecían erróneos. Después de hablar un rato, se le veía muy satisfecho con mis explicaciones y con mi aplomo. Me dijo: “Es usted muy convincente, creo que voy a solicitar al juez que permita hacer un careo con el perito de la defensa. Una discusión científica entre el otro perito y usted”
Aquella idea no me gustó nada. Me asaltaba la inseguridad y temía que aún estando convencido de que médicamente había motivos para pensar que las cosas no se habían hecho bien en el caso de nuestra paciente, tal vez judicialmente no tuviéramos razón. Me fui a la cama hecho un mar de dudas y preguntándome quién me habría mandado meterme en aquel lío
La mañana del juicio llovía a cántaros, nos habían citado media hora antes por error y se notaba tensión en los familiares de la paciente, en el abogado y en los testigos de la compañía de seguros que pululaban por allí y me miraban con desconfianza. Por suerte para mis nervios no se pudo hacer el careo ya que el perito de la otra parte no apareció.
Esperé fuera mientras comenzaba el juicio y fui llamado el primero a declarar. El juez revestido de toga me observo con aspecto de irascible impaciencia. Me colocaron de pie frente a un micro, observado por los abogados de ambas partes y pude ver como una cámara filmaba mi declaración. Me hicieron jurar que diría la verdad y empezó el show. En primer lugar los abogados de la compañía quisieron invalidar mi testimonio con razones técnicas que no comprendí bien. Por un momento sentí una gran decepción. ¿Y si después de llegar hasta allí no me dejaban hablar? El juez sopesó un instante los argumentos, consultó un libro de leyes muy rápido y confirmó que en virtud del artículo tal y cual yo sí podía declarar.
Por fin empezaron las preguntas del abogado de la paciente y para mi sorpresa todas sus preguntas eran increíblemente certeras y bien dirigidas. De alguna manera había sido capaz de entender lo esencial de los conceptos médicos que yo trataba de explicarle la noche previa y sus preguntas me guiaron en mi explicación de los hechos. De pronto me pareció un excelente abogado. El juez pidió brevedad y que no me perdieran en términos técnicos así que hice mi mayor esfuerzo de síntesis. Los nervios fueron despareciendo conforme el juez ponía cara de entender lo que yo trataba de decirle: que el retraso en el tratamiento de esta paciente había perjudicado seriamente sus posibilidades de curarse.
Después llegaron las preguntas de la compañía de seguros. Como en las películas de juicios, la astuta abogada trataba de llevarme a su terreno y se empeñaba en intentar que yo dijera que todo lo que se había hecho estaba bien (excepto que muchas cosas se hicieron demasiado tarde) y que la paciente ya estaba condenada desde el momento del diagnóstico. Yo traté de mantenerme en todo momento neutro pero firme y así acabó mi declaración.
Luego me tocó esperar mientras declaraban los demás. Al finalizar salió el juez con cara de prisa y fastidio, nuestro abogado satisfecho y los familiares de la paciente tristes. Según el abogado todo había ido muy bien, pero el juez había retrasado el veredicto hasta escuchar al perito de la otra parte. Los familiares decepcionados veían como el proceso que ya duraba 2 años debía prologarse al menos 3 meses más.
Yo volví a casa después de mi experiencia en ese mundo desconocido con una sensación de fragilidad, comprendiendo que por más que uno tenga razón sin un buen abogado cualquier juicio se puede torcer y un poco decepcionado por la lentitud de nuestra justicia.
]]>No deja de resultar paradójico que a pesar de insistir tanto a mis pacientes en estos aspectos, luego yo mismo no encuentre tiempo en mi día a día para hacer 30 minutitos de ejercicio diario o que acabe comiendo siempre a salto de mata porque se me juntan las visitas de los pacientes en la consulta de por la mañana con los seminarios en el laboratorio de por la tarde. “Y como no es lo mismo contarlo que vivirlo” que dice siempre mi amiga Adela Ucar en su programa “21 días” he pensado utilizar mi columna de Segunda Opinión para hacer un pequeño experimento conmigo mismo. ¿Me acompañán?
Durante los próximos meses voy a intentar seguir al pie de la letra algunas de las mismas recomendaciones de salud que hago a mis pacientes. También aprovecharé para documentarme sobre cada una de ellas intentando encontrar los datos científicos que apoyen estas indicaciones. Después, cada mes, contaré aquí mis conclusiones y experiencias. Espero, de esta manera, entender mejor lo que le suponen a mis pacientes estos consejos y por supuesto, que me ayuden a vivir de una manera mucho más saludable.
Me he fijado tres objetivos para los próximos tres meses: el primero va a ser comer entre 3 y 5 porciones de fruta o verdura al día, el segundo va a ser hacer 30 minutos de ejercicio al día y el tercero va a ser dormir al menos 7 horas al día.
Está claro que voy a tener que cambiar mucho mi rutina diaria para conseguir estos objetivos, pero espero que este proyecto me sirva para mejorar mucho mi salud y también para comprender un poco mejor a mis pacientes.
Así que ya lo saben, el próximo mes: Una dieta rica en frutas y verduras
]]>La pregunta suele quedar colgando en el aire durante un interminable lapso de 30 segundos, cuando una mano resignada se levanta en la quinta fila , y muerto de miedo, el médico en cuestión se acerca a ver cual es el problema.
Esto, que resulta tan cinematográfico, ocurre con una insistente frecuencia (al menos a mí) en vuelos, vacaciones, restaurantes… en fin, en toda clase de situaciones.
El problema es que, por ejemplo, a lo mejor nuestro médico del avión es oftalmólogo, y lleva 15 años curando enfermedades que pueden dejarle a uno ciego, pero que no tiene más idea de tratar un infarto que cualquier persona de la calle. Y no digamos nada si se trata de una mujer que se ha puesto de parto.
Sinceramente, espero que nadie se escandalice, yo he asistido (como espectador) exactamente a 2 partos en toda mi vida. Uno fue natural y otro una cesárea. El primero era niño y le pusieron de nombre Hector. La segunda era chica y sus padres la iban a llamar Nerea.
Si tuviera que ayudar en un parto, la verdad no sabría por donde empezar. Pediría que pusieran agua a hervir, que me trajeran unas toallas y luego confiaría en la sabia madre naturaleza.
Otro problema de los aviones, o de los restaurantes, o de la calle, es que no tienes nada. Ningún instrumental, ningún medicamento, ni un triste suero. Es decir, te tienes que enfrentar a una situación que no conoces, sin el equipamiento adecuado.
Así que cuando oyes ¿Hay algún médico…? lo que de verdad quieres hacer es esconderte bien lejos para que no te encuentren, pero…Pasan los 30 segundos de rigor en los que esperas que algún otro médico, uno de esos médicos de verdad curtidos en mil urgencias y adicto a las ambulancias haya saltado como un tigre sobre la persona en apuros. Entonces no te queda más remedio, levantas tu mano temblorosa y te acercas pensando que al menos intentarás tranquilizar a la gente y buscarás ayuda en condiciones lo más rápidamente posible.
]]>Lo más curioso es que estas Salle de Garde han conservado tradiciones y normas de conducta que se iniciaron hace más de dos siglos. Para empezar, esta zona de descanso-comedor está reservada al uso de los residentes y sus invitados. Las paredes están decoradas con frescos humorísticos en los que se representa a los profesores y a las grandes eminencias con caricaturas procaces muy subidas de tono. Cada semestre uno de los residentes es elegido para encargarse de recoger el dinero para pagar la comida y para actuar como figura de autoridad (el ecónomo)
Entrar en la Salle de Garde supone aceptar una serie de normas de conducta destinadas a romper el aburridísimo ambiente que suele establecerse en todas las reuniones de médicos. El primer mandamiento es que está totalmente prohibido hablar de medicina. Con los tiempos modernos llegó también la prohibición de hablar por teléfono móvil. Otra condición es que uno debe sentarse siempre en el primer sitio libre, para evitar que la gente se siente siempre con sus conocidos o con los de su mismo departamento y fomentar las relaciones entre todo el personal. También queda establecido que es obligatorio saludar dando una palmadita en la espalda a todos los comensales antes de sentarse. Las conversaciones de política y religión no están bien vistas. Entre las normas más curiosas está la prohibición de usar sacacorchos. No se prohíbe beber vino, pero la dificultad de descorchar las botellas con los cubiertos limita bastante el consumo.
Lo más pintoresco de todo es que si uno vulnera una norma puede ser denunciado al ecónomo quien determina si la falta merece castigo. En caso afirmativo, el culpable debe subirse a la mesa para hacer girar una ruleta que determina la pena que debe cumplir. Estos castigos son de lo más variado y van desde tener que cantar una canción delante de todos hasta tener que “mostrar los pulmones” (enseñar las tetas)
Las Salle de Garde están en peligro de extinción pero en algunos hospitales franceses siguen funcionando como testimonio de otra época. Aunque me cuesta mucho imaginarme como hubiera sido mi residencia en un entorno así, reconozco que su espíritu intenta combatir muchos de los defectos de la vida en el hospital: la excesiva seriedad, la competitividad y la frialdad de las relaciones en un entorno cada vez más impersonal y tecnificado.
Nota del autor:
Tres años de segundas opiniones.
Recuerdo con nitidez la noche que escribí mi primera columna para Libro de Notas. Fue a finales de enero de 2008. Yo estaba sentado en el salón vacío de mi casa alquilada en Mahón. Todas mis cosas aguardaban en cajas la inminente mudanza. Soplaba una tramuntana furiosa y yo no lo sabía pero mi vida nunca volvería a ser la misma
He escuchado distintos argumentos en contra de esta ley. En el sector hostelero existe la preocupación de que cuando entre en vigor perderán muchos clientes. Francamente dudo que eso vaya a suceder. La gente seguirá acudiendo a bares, restaurantes y discotecas, pero se saldran a la calle cuando tengan ganas de fumar. El ambiente dentro de los locales será mucho más limpio y al final todos, incluso los fumadores estarán contentos con la ley. Acuérdense de que no hace tanto tiempo en España se podía fumar en los cines, en el tren, en los aviones. ¿Alguien echa de menos aquella época? La implantación de esta clase de ley en otros países europeos registró un descenso inicial de clientes en el sector hostelero, con una recuperación y un posterior aumento en los meses siguientes.
La ley antitabaco es sin duda un hito histórico y va a contribuir enormemente en la salud de la población y como señalaba antes, los más beneficiados serán los no fumadores. ¿Pero que pasa con los fumadores? Es muy poco probable que quien ya es fumador deje de fumar por la implantación de esta ley. Tal vez se consiga disminuir la aparición de nuevos fumadores, ya que, en el consumo de tabaco, existe una gran influencia social. El fumador muchas veces empieza a fumar por imitación.
El problema más grave respecto a los fumadores, el gran reto no resuelto, es el tratamiento y rehabilitación de la adicción al tabaco. Muchos fumadores quisieran dejar de fumar, pero no pueden. Es decir, muchos fumadores no fuman porque quieren sino porque no pueden evitarlo. Cualquier fumador que intente dejar de consumir tabaco sufrirá los síntomas físicos y psíquicos de un síndrome de abstinencia. Estos síntomas le pueden ocasionar graves trastornos en su entorno de trabajo y familiar, pero ¿a alguien le parece justificada una baja laboral para dejar de fumar? ¿cuantas personas acuden al médico para dejar de fumar? ¿conocemos adecuadamente los mecanismos de la adicción al tabaco? ¿qué tratamientos existen para dejar de fumar?
Mientras no se produzca un cambio en las mentalidad de la sociedad (especialmente de los médicos) y el sistema sanitario no reconozca la adicción al tabaco como una enfermedad no se lograrán verdaderos avances en su tratamiento y erradicación.
Un profesor de la universidad nos decía durante la carrera: “Imaginaos, allá por el año 2040 nadie fumará y cuando la gente piense en el siglo XX no comprenderán porqué inhalabamos a proposito una sustancia tóxica y mortal”
Tengo la esperanza de vivir para ver ese día.
]]>El grupo español de cáncer de pulmón tiene algunas características que a mi modo de ver lo hacen ejemplar. En primer lugar es un grupo cooperativo, es decir, que aúna a los esfuerzos de muchos hospitales con el objetivo de progresar en la investigación de esta enfermedad tan letal. De este modo, en sus 20 años de existencia, el grupo ha conseguido llevar a cabo ensayos clínicos independientes de la industria farmacéutica. La aportación desinteresada de investigadores de diferentes hospitales ha permitido culminar con éxito muchos de estos ensayos cuyos resultados han sido posteriormente publicados en revistas de impacto internacional.
Una segunda característica digna de alabanza es la vocación internacional del grupo. Sus esfuerzos en aunar fuerzas con grupos de investigadores de otros países han cristalizado en la formación de la ETOP (European Thoracic Oncology Platform), un grupo paneuropeo con ambiciosos proyectos que sin duda supondrán grandes avances científicos.
Por último, quería reseñar una tercera característica imprescindible para el desarrollo rápido de la investigación médica: fácil acceso a la información. La investigación progresa exponencialmente cuando los hallazgos científicos se comparten libremente entre los investigadores. Desgraciadamente, a menudo el acceso a los datos científicos de un grupo ajeno es imposible (no quieren que les roben las ideas) o caro (pertenecer a ciertos grupos o suscribirse a muchas revistas científicas suponen un gasto considerable) Ser miembro del GECP es gratuito y los datos sus investigaciones son públicos y accesibles.
Cooperar y compartir. Puede sonar utópico, pero estas dos acciones abren las puertas a una investigación más rápida y eficaz, que puede acelerar los beneficios para miles de pacientes que sufren mientras esperan que nosotros nos pongamos de acuerdo.
]]>La impotencia de la medicina actual contra el simple catarro común debería hacer que los médicos agacharamos la cabeza y reconociéramos lo poco que sabemos todavía. Una dosis de humildad es necesaria para equilibrar la soberbia que nos invade cuando pensamos en los fabulosos logros de la medicina moderna: trasplantes de órganos, diagnósticos genéticos, medicamentos inteligentes…
En cualquier caso mi reflexión de hoy no va encaminada a bajar los humos de la medicina moderna sino a remarcar las increíbles capacidades de nuestro cuerpo, dotado de un sistema inmunológico y regenerativo que nos protege y nos cura de las incontables agresiones de la vida diaria.
Permítanme que les reconozca que en muchas ocasiones me marcho a la cama agobiado pensando en alguno de mis pacientes ingresados que no parece mejorar pese a los tratamientos, esos casos en los que ya no sé qué más hacer. Entonces, cuando voy a verlos la mañana siguiente, compruebo muchas veces que se encuentran mejor sin que yo haya cambiado nada. Eso me hace recordar que este organismo nuestro funciona de un modo maravilloso y es capaz, literalmente, de repararse sólo. También me acuerdo en esos momentos de los médicos del mundo clásico que ya hace muchos siglos aconsejaban: “Primum non nocere”, Ante todo, no hagas daño. Y es que a veces nos empeñamos en tratar enfermedades o síntomas que el propio cuerpo podría curar si le dejaramos.
Nota aclaratoria:
No me quedo tranquilo terminando la columna así. Sinceramente, me preocupa que algún defensor de las llamadas “terapias alternativas”lea mi columna y saque de quicio mis reflexiones. Así que para que quede claro, soy oncólogo médico, aplico la medicina según el método científico y recomiendo todos los tratamientos demostrados: vacunas, antibióticos y medicamentos de quimioterapia. Gracias.
]]>Hace 27 meses notó que tenía un bulto encima de la clavícula derecha. Acudió al médico y esté comprobó alarmado que se trataba de un ganglio linfático muy aumentado de tamaño así que le pidió distintas pruebas. Cuando le hicieron un TAC (Tomografía Computerizada) comprobaron que tenía un tumor inoperable en el pulmón derecho. Le hicieron una biopsia y el patólogo confirmó que se trataba de un adenocarcinoma de pulmón.
Ella se quedó muy sorprendida: “¿Cómo puedo tener cáncer de pulmón si nunca he fumado?”
En nuestra consulta le explicamos que existe un tipo de cáncer de pulmón que se da en personas no fumadoras. Analizamos un fragmento de su tumor en nuestro laboratorio y comprobamos que sus células cancerosas tenían una alteración genética característica: la mutación del gen EGFR.
Esta mutación se da con frecuencia en los tumores de pulmón de las personas no fumadoras y cuando la detectamos los oncólogos nos alegramos mucho. Son buenas noticias pues el pronóstico de los pacientes afectados por estos tumores es mucho mejor que el de los que no tienen la mutación.
Las estadísticas indican que la supervivencia media de los pacientes con cáncer de pulmón sin mutación EGFR es de unos 10 meses. En los pacientes en los que se detecta la mutación en el tejido tumoral la supervivencia media es de 27 meses.
M desde el principio quiso saberlo todo sobre su enfermedad y afrontó su situación con realismo y valentía. Recibió cinco clases de tratamientos distintos (uno de ellos formaba parte de un ensayo clínico) Mantuvo un ritmo vida activo casi todo el tiempo, se sobrepuso a una complicación grave (un tromboembolismo pulmonar) y nunca perdió la presencia de ánimo.
Desde hacía 3 semanas M no se encontraba bien. Estaba muy cansada y le costaba respirar. Ingresó un domingo y falleció un lunes por la mañana cumpliendo casi matemáticamente las malditas estadísticas. 27 meses.
La evolución clínica de la enfermedad de M podría considerarse un caso paradigmático en el que todo lo que sucedió coincide con exactitud con nuestro modelo predictivo.
Pero hay cosas que no quedarán registradas en ninguna base de datos clínicos que no se deberían pasar por alto. M fue una persona única e irrepetible. Yo la conocí perceptiva, testaruda, afable, desconfiada, voluntariosa e indepediente. Me quedo con la impresión de que ni en lo peor de su enfermedad dejó de cuidar a su marido y a su hijo. También me quedo con la sensación de que ella misma nunca supo dejarse cuidar.
Ahora descansa.
]]>Estas tres áreas están presentes en mayor o menor medida en el trabajo diario de un médico, y según el perfil que uno quiera desarrollar debe orientar sus pasos en uno u otro sentido.
La Docencia se desarrolla principalmente al amparo de las universidades, aunque para la mayoría de los profesionales se convierte en un trabajo extra que realiza por obligación y que les aporta pocas compensaciones. Sin embargo, la medicina tiene una virtud extraña y es la de que aún siendo una ciencia, tiene un fuerte componente de enseñanza según el modelo “Maestro-discípulo”
En este particular sistema el residente pequeño aprende todo lo que su residente mayor puede enseñarle, y el adjunto joven sigue los pasos de algún mentor que quiera tomarse la molestia de cogerlo bajo su tutela. La base de los conocimientos necesarios para ser médico se puede estudiar en los libros y en las revistas médicas pero existe una dimensión técnica-práctica que sólo se aprende de la observación de otros más experimentados que tú. Aprendes a comunicar malas noticias, a explorar en busca de síntomas o a realizar biopsias con el ejemplo de tus mayores. Esto ya se reflejaba en el juramento hipocrático, donde los médicos del mundo clásico se comprometían a enseñar a los hijos de sus maestros. Pero el médico no sólo tiene la misión de formar a otros médico: en el desempeño de cada día te enfrentas al reto de enseñar e implicar a todo el personal sanitario (enfermería, técnicos, administrativos) al paciente y a sus propios familiares. En última instancia el médico debe tener entre sus prioridades el fomento de la salud mediante la educación de toda la sociedad.
En el segundo pilar, la Investigación, está el motor de una ciencia en constante desarrollo. Las áreas de desconocimiento sobre el funcionamiento del cuerpo humano y los procesos de la enfermedad son tan amplios que es necesario que el médico acepte el reto de explorar y descubrir cada día nuevos hitos en pro de la salud. Sin embargo, la especialización necesaria para dedicarse a la investigación aleja en muchas ocasiones al medico-investigador de sus otras dos vertientes. Lo malo de alejarse de la asistencia de los pacientes es que a veces se pierde la perspectiva directa de la enfermedad.
La Asistencia a los pacientes quizá es la vocación más genuina del médico pero también puede ser la más frustrante. Si uno están tan agobiado de carga asistencial que no tiene tiempo para estudiar, para dedicar algún tiempo al desarrollo noble de su ciencia, se puede acabar convirtiendo en una especie de robot que ve un paciente tras otro como si se tratara de una cadena de montaje. Se pierde la ilusión cuando uno no puede aspirar a hacerlo mejor.
También existen otros desempeños a gran escala como son la gestión, la administración y la politica sanitaria, que a menudo son llevados a cabo por médicos que nunca o casi nunca han visto pacientes, lo que me hace plantearme si verdaderamente conocen la realidad sanitaria del día a día y si son los más indicados para esa función.
Así me imagino a veces en distintos “trajes”: oncólogo de cabecera, médico paliativista, superespecialista en un tipo de cáncer en concreto, investigador de laboratorio, tutor de residentes en un centro universitario, comisionado de la Organización Mundial de la Salud…
Algunos días hasta me imagino que no soy ni oncólogo ni médico y que vivo una vida completamente distinta. ¿Pero entonces, sobre qué escribiría mi columna de “Libro de Notas”?
]]>Llevar a cabo un ensayo clínico tiene unos costes muy elevados y es el promotor del ensayo quien debe financiarlo completamente. En la mayoría de los casos en nuestro país el promotor es una empresa farmacéutica que está interesada en demostrar el beneficio clínico de uno de sus nuevos medicamentos. Sin los datos favorables de varios ensayos clínicos las agencias reguladoras de medicamentos no admitirán su comercialización. Estas grandes multinacionales invierten millones de euros en promover estos ensayos ya que si consiguen la aprobación de las agencias pueden comenzar a vender su producto en exclusiva por un plazo de tiempo que en España es de 10 años. Una vez transcurrido ese tiempo, cualquier empresa podrá fabricar medicamentos clónicos del original, los famosos genéricos. A partir de ese momento los precios se abaratan y ya no interesa invertir más en el desarrollo de dicho medicamento.
Para llevar a cabo un ensayo el promotor debe facilitar a los hospitales participantes la medicación experimental y muchas veces la medicación que se usa como brazo de control, materiales para conservar y enviar muestras biológicas, herramientas para el registro de los datos, etc. También debe negociar un precio por todas aquellas pruebas que deba realizarse el paciente que queden fuera de las que se realizaría si recibiera un tratamiento normal.
Por otro lado es necesario contratar a una empresa externa que se encargue de monitorizar la correcta recogida de todos los datos, y que faciliten apoyo a los hospitales para cualquier duda o incidencia que surja para el buen cumplimiento del protocolo.
Sin duda el gasto más importante es la contratación de un seguro que cubrirá las indemnizaciones que deban pagarse a los pacientes que participan voluntariamente si por causa de la medicación sufren efectos no deseados, secuelas o incluso mueren por causa de la medicación experimental.
El coste es tan elevado que apenas existen instituciones independientes que puedan sufragar un ensayo clínico sin la colaboración de la industria farmacéutica. Pero como se puede deducir fácilmente, la industria tiene un interés especial en participar en aquellos ensayos clínicos que pueden arrojar resultados beneficiosos para sus productos y por tanto suponerle grandes ingresos. Esto supone que los ensayos clínicos muchas veces están diseñados con intereses que no son puramente científicos, sino también comerciales. Es un claro caso de la expresión “Juez y parte”.
Pero el gasto más polémico de un ensayo clínico es la tarifa del equipo investigador. Para un médico, participar en un ensayo clínico, puede ser de gran utilidad, ya que le dota de una vía de tratamiento alternativa y muchas veces prometedora para sus pacientes. Pero en contrapartida, enrolar a un paciente para un ensayo supone una sobrecarga de trabajo muy considerable, más consultas de lo normal, visitas más largas, papeleo, recogida de datos muy específicos, comunicación al promotor de cualquier incidencia, etc. De hecho se necesita la participación de una persona que gestione los datos y registros del ensayo (un “data manager”). De manera que la memoria económica de los ensayos clínicos incluye un pago específico por cada paciente reclutado para compensar el trabajo extra para médico, enfermera de ensayo y data manager.
Esto quiere decir que el equipo investigador cobrará una cantidad por cada paciente que reclute. Esto podría sin duda llevar a un conflicto de intereses. ¿No es posible que un facultativo esté excesivamente motivado a incluir pacientes en un determinado ensayo ya que, por cada paciente añadido percibirá una cantidad de dinero?
Afortunadamente los ensayos están exhaustivamente regulados y hay mecanismos que protegen a los pacientes. Para empezar, existen criterios de inclusión y exclusión que acotan la participación al grupo de pacientes que más se puede beneficiar, impidiendo la participación a aquellos que podrían tener riesgos elevados. El promotor es el primer interesado en que los pacientes que participen sean los más idóneos y la empresa que monitoriza el ensayo se afana en detectar a aquellos pacientes que pudieran estar erróneamente incluidos.
Como mecanismos de control adicional, las agencias regulatorias llevan a cabo auditorías “sorpresa”, por lo que cualquier centro debe de tener todos sus registros completos y al día pues en caso de incurrir en deficiencias graves puede quedar excluido de la investigación. También el promotor suele realizar sus propias auditorias internas, que tienen la función de asegurar que todos los protocolos se cumplen al pie de la letra.
Es conveniente resaltar que ningún ensayo clínico puede iniciarse sin que haya sido valorado y aprobado por un comité de ética para la investigación clínica que vela porque el diseño del estudio sea aceptable y beneficioso para el paciente.
De todas formas, lo más correcto es que el equipo investigador no perciba directamente el pago por la inclusión de pacientes si no que gestionan ese dinero a través de fundaciones o fondos que se reinvierten para investigación, descargando al personal conflictos de intereses.
Con este cuarto capitulo cierro el monográfico sobre ensayos clínicos. Seguramente quedan muchos más aspectos que tocar, pero los dejamos para los comentarios para poder avanzar hacia otros terrenos.
]]>La objeción más frecuente que uno escucha en la consulta cuando le propone a un paciente recibir tratamiento bajo protocolo de ensayo es que “no quiere ser un cobaya humano”. El paciente sabe que recibir un medicamento en fase de pruebas supone exponerse al riesgo de sufrir efectos desconocidos. El mayor miedo del paciente es que el medicamento novedoso sea ineficaz y lo que es aún peor, tóxico. Este miedo está especialmente justificado en los estudios de fase I. Como explicamos hace un par de meses en esta fase se intenta encontrar la dosis óptima de un medicamento (que sea lo más eficaz posible sin causar efectos secundarios graves, lo que técnicamente se conoce como toxicidad limitante de dosis)
Por esa razón es frecuente que los pacientes que reciben las dosis más bajas no lleguen a tener beneficio terapéutico, mientras que los pacientes de las dosis más altas, sufrirán efectos tóxicos más severos. Los estudios en fases más avanzadas (fases II, III y IV) del desarrollo de un medicamento, los efectos secundarios y su relación con la dosis se conocen mucho mejor y se pueden prevenir o tratar adecuadamente. En definitiva cuanto más avanzada la fase más seguros y eficaces son los tratamientos experimentales.
Sin embargo, los estudios de fase III (y algunos de fase II) tienen también una contrapartida importante que hace que los pacientes se lo piensen dos veces antes de participar. La aleatorización (también llamada frecuentemente con el anglicismo “randomización”) . Este procedimiento supone que el tratamiento que van a recibir los pacientes se selecciona al azar. El objetivo de la aleatorización es minimizar los sesgos y poder comparar dos grupos de pacientes bien equilibrados para obtener conclusiones relevantes. Lo que desde un punto de vista estadístico parece obvio, en la vida real de un paciente resulta cruel. El paciente debe someterse a una especie de lotería para recibir el tratamiento experimental o una alternativa de tratamiento convencional. Además el tratamiento se asigna en un sistema “doble ciego” de tal manera que ni el paciente ni el médico saben cual de las dos alternativas está recibiendo una persona en concreto. Desde luego, estos ensayos se diseñan pensando en que cualquiera de los dos grupos de pacientes reciba un buen tratamiento, pero obviamente el paciente que acepta participar desea recibir el tratamiento experimental, potencialmente más beneficioso, y su única posibilidad de hacerlo es someterse a las indicaciones de estos protocolos.
Así pues la participación de un paciente implica grandes dosis de incertidumbre. ¿Será el tratamiento realmente efectivo en mi caso? ¿Me causará efectos secundarios inesperados? ¿Realmente estoy recibiendo el tratamiento experimental?
Desde un punto de vista práctico, participar en un ensayo clínico muchas veces supone un mayor número de visitas al hospital, un mayor número de pruebas y análisis y consecuentemente un aumento de las molestias si lo comparamos con el tratamiento convencional.
En el próximo mes trataremos el delicado tema de la financiación de los ensayos
Los posibles beneficios para un paciente que participa en un ensayo clínico son varios. En primer lugar, lógicamente, está la posibilidad de recibir un medicamento novedoso que es potencialmente eficaz en su enfermedad. En este aspecto influye bastante la fase del ensayo. En la fase I, (ensayos que buscan la dosis óptima), la posibilidad de que el medicamento sea muy eficaz es menor que en los ensayos de fase III en los que ya se conoce la eficacia y seguridad del medicamento y lo que se pretende es compararlo con el mejor tratamiento conocido para demostrar que el experimental es superior.
Un gran avance es que los nuevos ensayos que se están realizando en la actualidad seleccionan poblaciones de pacientes con determinadas alteraciones genéticas en su tumor y por tanto tienen más posibilidades de beneficiarse del medicamento. El ejemplo más paradigmática tal vez sea en cáncer de mama el fármaco llamado Trastuzumab. Tras los primeros ensayos en población general se comprobó que el medicamento era tremendamente eficaz en aquellas pacientes cuyos tumores tenían una expresión exagerada de la proteína HER2 mientras que no tenía ningún efecto en las pacientes cuyos tumores presentaban niveles bajos de esta proteína. A raíz de ese descubrimiento se han desarrollado una nueva generación de fármacos antiHER2 que sólo se prueban en la subpoblación de mujeres con tumores HER2 positivos (aproximadamente un 20% del total) con mucho éxito.
Otro beneficio para el paciente es que como durante el ensayo hay que recoger una gran cantidad de datos y monitorizar que no aparezcan efectos negativos, se le hace un seguimiento mucho más intensivo que a un paciente que recibe un tratamiento convencional. Así el paciente que participa en el ensayo está mucho más vigilado, se le sigue más de cerca, y de ese modo se trata antes cualquier complicación. Además las evaluaciones de eficacia de muchos ensayos se realizan de forma doble, es decir que tanto el investigador como un equipo independiente comprueban si el medicamento está funcionando. Ya se sabe, cuatro ojos ven mejor que dos.
Por último hay que tener en cuenta la participación voluntaria de un paciente en un ensayo clínico no le puede suponer ningún gasto económico adicional al tratamiento convencional, así que el paciente que participa recibe la medicación experimental de forma gratuita, las pruebas diagnosticas adicionales se le hacen sin coste e incluso está contemplado pagarle desplazamientos y comidas que tenga que hacer en el contexto de su participación.
El mes que viene continuamos con los contras…
Si nos centramos en el desarrollo de un nuevo medicamento el proceso es el siguiente. Una vez se ha descubierto una sustancia que puede ser útil para el tratamiento de una enfermedad se realizan una serie de experimentos en el laboratorio. Esta es la fase preclínica, ya que en esta fase de las investigaciones no participan seres humanos. Después de comprobar los efectos de la nueva sustancia sobre cultivos de células, se realizan experimentos con animales de investigación para evaluar su funcionamiento en los seres vivos. De esta manera se puede conocer, entre otras cosas, los posibles efectos secundarios del nuevo medicamento.
Los resultados de esta fase de la investigación revelan si el fármaco es potencialmente útil en el tratamiento de seres humanos. Entonces comienza la fase clínica, donde se deben probar los efectos del medicamento en seres humanos y normalmente se lleva a cabo en los hospitales.
En algunos casos las primeras etapas de esta investigación se pueden realizar en voluntarios sanos. Es decir, personas que se prestan a recibir el medicamento nuevo y a ser sometidos a exploraciones que permitan describir los efectos de la sustancia en el cuerpo humano. Cuando yo estudiaba en la facultad, algunos de mis compañeros se prestaban para investigaciones con medicamentos para la hipertensión, para el dolor de cabeza, etc. Es frecuente en estos casos que el sujeto que consiente en participar en estos experimentos reciba una remuneración económica, por las molestias. Aunque la información de la fase preclínica asegura en gran medida la seguridad de estos medicamentos, no se pueden descartar reacciones inesperadas en estos primeros experimentos con personas. Si los datos en voluntarios sanos son favorables comienzan los ensayos clínicos en los que pueden participar personas enfermas voluntarias. Hay algunos medicamentos que tienen efectos secundarios demasiado importantes como para ser usados en personas sanas y por esa razón, por ejemplo, en tratamientos de oncología, no se realizan ensayos clínicos con voluntarios sanos y se inicia directamente la fase en la que pueden participar enfermos voluntarios
Los aspectos éticos de la participación de voluntarios en los ensayos clínicos están regulados por la declaración que redactó la “World Medical Association en Helsinki”:http://es.wikipedia.org/wiki/Declaración_de_Helsinki
El mes que viene, en la segunda parte de este artículo, comentaré los pros y contras que tiene para un paciente participar en un ensayo clínico.
]]>El comité de ciencia y tecnología del parlamento británico publicó en febrero un informe con las siguientes conclusiones: La postura del Gobierno es confusa. Por un lado acepta que la homepatía es un tratamiento placebo tomando en cuenta la evidencia científica. Por otro lado destina fondos para incluir la homeopatía en el NHS (National Health Service) ignorando las consideraciones éticas sobre la administración de tratamientos placebo. Consideramos que esta postura socava la relación entre los médicos del NHS y sus pacientes, interfiere en la libre decisión informada de estos y pone su salud en peligro. El gobierno debería dejar de subvencionar los tratamientos homeopáticos en el NHS. (La traducción es mía, las negritas del texto original)
Creo que se puede decir más alto pero más claro. No es verdad que hagan faltan más estudios, como se escucha a menudo. Existe evidencia científica suficiente para demostrar que la homeopatía no tiene efecto beneficioso en si misma. Por supuesto tras este anuncio se multiplicaron las opiniones a favor y en contra. Sin embargo hay una pregunta fundamental que yo me hago como médico:
¿Por qué recurren tantos pacientes a la medicina alternativa? Seguramente porque la medicina convencional no es capaz de satisfacer adecuadamente sus necesidades. Es común en la medicina alternativa que el “terapeuta” dedique mucho tiempo a la situación emocional del paciente y a la nutrición, dos asignaturas pendientes del sistema convencional.
2. Tráfico de órganosLa historia de Oscar Garay, un ciudadano español desesperado que pagó 130.000 euros para que le transplantaran un hígado en Tianjin (China) devolvió a nuestras conciencias el horror del tráfico de órganos en el mundo (con el gigante asiático a la cabeza). Diferentes organismos internacionales acusan a China de llevar a cabo un genocidio sistemático de disidentes (en su mayoría pertenecientes al movimiento Falung Gong) y luego utilizar sus órganos en un pingüe y macabro negocio de “turismo de transplantes”.
Uno de los ejemplos más pavorosos de capitalismo caníbal y la cara más oscura de la “globalización”. La clase de noticias que hacen que uno pierda la fe en la humanidad.
3. Reforma de la sanidad en EEUUEl 23 de marzo el presidente Barack Obama firmó la histórica reforma de la sanidad de EEUU. Esta ley pretende evitar que millones de personas sin recursos mueran por falta de asistencia médica en el país más poderoso del mundo. El tiempo dirá si su aplicación práctica resuelve una injusticia social clamorosa que ha sido motivo de vergüenza internacional.
]]>El estudio en cáncer de colon exploraba la posibilidad de mejorar el tratamiento adyuvante añadiendo el fármaco Bevacizumab.
Me explico con unas definiciones:
Quimioterapia adyuvante
Se conoce como tratamiento de quimioterapia adyuvante a aquel que se administra después de la extirpación quirúrgica de un tumor canceroso. Su objetivo es reducir el índice de recaídas y por tanto mejorar las posibilidades de curación.
Bevacizumab
Un anticuerpo monoclonal que se une específicamente el factor de crecimiento del endotelio vascular. Los tumores abusan de esta sustancia para fabricar una red de neovasos sanguíneos tumorales. Este medicamento combinado con la quimioterapia ha conseguido aumentar la potencia y utilidad de los tratamientos de quimioterapia convencional en muchos tipos de cáncer.
Después de 3 años de seguimiento no se han encontrado diferencias en la tasa de recaídas entre un grupo de pacientes que recibía la quimioterapia convencional y otro que recibía la quimioterapia convencional más Bevacizumab.
Los resultados de este estudio revelan que de momento no hay un tratamiento mejor que el estándar actual y contribuyen a evitar que muchos pacientes reciban un medicamento que no les beneficia consiguiendo que no se expongan a sus posibles efectos secundarios.
El estudio en cáncer de mama da respuesta a una cuestión científica de máximo interés. ¿Hay que tratar a las mujeres mayores de 65 años con tratamientos más suaves que a las mujeres más jóvenes?
Nuevamente estamos hablando de tratamientos adyuvantes (tras la cirugía radical del tumor). En el caso del cáncer de mama, los estudios históricos incluían siempre mujeres menores de 65 años. Por ese motivo, se consideraba que los beneficios de la quimioterapia adyuvante estaban demostrados sólo para mujeres menores de 65 y no se sabía cual sería el efecto en mujeres mayores. De este modo, en el grupo más veterano la práctica habitual de la comunidad médica era no administrar quimioterapia o emplear esquemas de quimioterapia más suaves, únicamente por la edad, con independencia de que el estado general de la paciente fuera bueno.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la esperanza de vida de las mujeres en nuestro país está en torno a los 80 años y que muchos estudios han demostrado que no importa tanto la edad cronológica como la biológica.
En esta línea el estudio ha demostrado que en mujeres mayores de 65 años con buen estado general, el tratamiento de quimioterapia normal, que combina 3 medicamentos de quimioterapia es más eficaz que el tratamiento “Light” con un solo medicamento. Las mujeres que recibían el tratamiento normal sobrevivieron más y no tuvieron más efectos secundarios de los esperados.
En resumidas cuentas, con este repaso en 3 partes, se puede concluir que este año la investigación oncológica ha avanzado en la personalización de los tratamientos, ha refinado los tratamientos existentes y ha dado esperanza a pacientes que hasta ahora no tenían alternativas. Aún queda mucho camino por delante, especialmente en nuestra lucha por comprender los mecanismos que ocasionan las alteraciones genéticas que producen el cáncer. Sin embargo, como oncólogo, asisto sorprendido a una sucesión de avances impensables hace pocos años que están modificando favorablemente el pronóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer. La oncología está experimentando una época de brillante desarrollo y esto es motivo de optimismo y esperanza.
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Nota
Esta columna es la vigesimotercera que escribo en “Quiero una segunda opinión”. Eso equivale a dos años de participación activa si tenemos en cuenta que la columna del mes de septiembre de 2009 se la comió el perro.
Recuerdo muy bien la tarde que escribí mi primer artículo. Estaba en Mahón, con las maletas hechas, a punto de mudarme a Barcelona. Me sentía muy emocionado porque iba a escribir en “Libro de Notas”. Quería hacerlo serio, quería hacerlo bien.
Durante este periodo he aprendido mucho. He pasado por varios puntos de inflexión. Algunas veces pensé en abandonar “Segunda opinión”. Acaricié la idea de comenzar otra columna, hablar de otros temas. Pero al fin y al cabo sigo aquí. Y seguiré si el tiempo y las autoridades lo permiten.
Gracias a los que leen, muchísimas gracias a quienes comentan y un abrazo para todos los que hacen posible “Libro de Notas”.
]]>El mes pasado repasamos los logros en medicina personalizada y terapias dirigidas y hoy comenzamos con los trabajos que han supuesto cambios en la práctica clínica diaria.
Innovaciones en los estándares de tratamiento
Primer tratamiento estándar para el cáncer de vías biliares:
Los resultados del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha han confirmado que la combinación de los medicamentos Gemcitabina y Cisplatino son el mejor tratamiento conocido para el cáncer avanzado de vías biliares. Hasta ahora esta enfermedad prácticamente huérfana sólo se podían ofrecer tratamientos con intención paliativa (alivio de síntomas). La nueva combinación mejora la supervivencia y retrasa la progresión de la enfermedad
Tratamiento de mantenimiento en cáncer de pulmón avanzado:
La estrategia del tratamiento de mantenimiento se había investigado sin éxito desde hace muchos años. Los tratamientos de quimioterapia convencional tienen un éxito moderado en cáncer de pulmón y tras unos 4 meses de administración es necesario detenerlos por culpa de los efectos secundarios que ocasionan. Por ese motivo se buscaba un medicamento que pudiese ser aplicado de forma continua sin causar secuelas o efectos indeseables importantes. Un estudio internacional ha demostrado que Pemetrexed consigue incrementos de supervivencia de hasta un 50% cuando se compara contra placebo en pacientes con cáncer de pulmón avanzado de los subtipos no escamosos causando muy pocos efectos secundarios.
Prevención y estrategias de detección precoz del cáncer
El análisis sistemático del PSA (prostate specific antigen) apenas disminuye el riesgo de morir de cáncer de próstata:
Desde hace más de 20 años se emplea como herramienta de diagnóstico precoz del cáncer de próstata el análisis en sangre de una sustancia, el PSA. Los datos iniciales de dos grandes estudios sugieren que realizar este análisis no disminuye el riesgo de morir por causa de esta enfermedad. Es decir, pone en duda que diagnosticar precozmente esta enfermedad suponga un beneficio, ya que se trata de una enfermedad de crecimiento lento y en la mayoría de los casos no es mortal. Esto no quiere decir que se dejará de realizar este análisis, pero cuestiona la necesidad de realizarlo sistemáticamente en todos los varones a partir de cierta edad.
La vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) también es eficaz en mujeres de entre 25 y 45 años:
La vacuna contra virus del papiloma humano (HPV), Gardasil ha demostrado que:
- reduce el riesgo de infección por el virus
- reduce el riesgo de cáncer de cuello uterino
- reduce el riesgo de otras enfermedades relacionadas con el virus.
Estos datos se han comprobado en una población de mujeres con edades comprendidas entre los 25 y los 45 años, que no hubieran estado previamente infectadas. Hasta ahora la vacuna sólo estaba aprobada para su administración en mujeres de entre 9 y 26 años.
Lo dejamos aquí de momento. Volveremos en enero con la tercera y última parte donde zanjaremos controversias en cáncer de colon y cáncer de mama y se expondrán las conclusiones finales.
Mis mejores deseos para todos en este 2010 que comienza.
]]>A los oncólogos, muchas veces nos critican los demás médicos por ser “demasiado optimistas” (cuando no nos dicen directamente que hemos perdido el criterio) porque nos emocionamos por “unos pocos meses más de supervivencia.” Escucho estas observaciones e intento sopesar con objetividad si están justificadas. Una cosa es cierta, la oncología es una especialidad en expansión rápida. Hay avances y descubrimientos considerables cada año. Los nuevos conocimientos de biología molecular nos han dado las claves para entender las causas y mecanismos que producen el cáncer, pero aún estamos en pañales.
Así que, queridos lectores, hoy les invito a repasar conmigo los avances más importantes de 2009 y ya me dirán después si hay motivos para tener optimismo.
La American Society of Clinical Oncology ha seleccionado 51 trabajos de investigación científica como destacados del año y los editores de la revista resumen los 15 trabajos que a su juicio pueden suponer un cambio sustancial en el tratamiento del cáncer. De estos 15 me permito hacer mi propia selección. Han dividido los trabajos en distintas secciones que veremos a continuación.
Avances en medicina personalizada y terapias dirigidas
Primera terapia dirigida en cáncer gástrico:
Algunos tipos de cáncer gástrico presentan niveles altos de una proteína llamada HER-2. El anticuerpo dirigido específicamente contra HER-2 (Trastuzumab) mejora en un 26% la supervivencia de los pacientes con este tipo de cáncer cuando se añade al tratamiento de quimioterapia convencional. Hasta ahora, ninguna terapia dirigida había demostrado efectividad en cáncer gástrico.
Las terapias dirigidas están diseñadas para actuar específicamente contra las células tumorales y causan muchos menos daños a las células normales.
Este estudio nos permite distinguir dos tipos de cáncer gástrico, los HER-2 positivos y los HER-2 negativos con diferente tratamiento y abre la vía para el estudio de nuevos medicamentos anti HER-2.
Aumento en supervivencia de pacientes con cáncer de cabeza y cuello metastásico:
Ningún tratamiento había logrado demostrar en los últimos 30 años capacidad para mejorar la supervivencia de los pacientes afectados por cáncer de cabeza y cuello metastático (este grupo incluye varios tipos de cáncer con tratamientos similares: lengua, laringe, faringe, etc)
El anticuerpo contra EGFR (Receptor del factor de crecimiento epidérmico) Cetuximab, añadido a los tratamientos de quimioterapia convencional aumenta la supervivencia de estos pacientes en un 20%. Cetuximab es otro de los nuevos medicamentos que se incluyen en el grupo de terapias dirigidas. Los distintos tipos de cáncer de cabeza y cuello tienen en común la expresión de niveles altos de la proteína EGFR.
La mutación de EGFR predice respuesta a Gefitinib en cáncer de pulmón:
Un ensayo clínico revela que los pacientes afectos de cáncer de pulmón con determinadas mutaciones en el gen de la proteína EGFR obtienen un gran beneficio del tratamiento con Gefitinib. Este medicamento pertenece al grupo de terapias dirigidas y bloquea el mecanismo de activación de esta proteína.
Un análisis de los pacientes estudiados demostró que prácticamente todos los que tenían la mutación eran “no fumadores.” Este dato demuestra que existen grandes diferencias entre el tipo de cáncer de pulmón causado por el tabaco y el que sufren las personas que no han fumado nunca y por tanto abre las puertas a un tratamiento específico para cada tipo. Este estudio, que fue realizado en población asiática, ha sido confirmado en población española por el Grupo Español de Cáncer de Pulmón
(Continuará)
]]>Durante el coloquio se proyectaron varios videos de la película Sicko de Michael Moore y otros documentales y entrevistas con el fin de ilustrar los problemas que presenta el sistema actual y explicar en qué consiste la reforma que propone Obama para la sanidad estadounidense y que se llevará al Senado la semana que viene.
¿Propone Obama un cambio radical del sistema desde una medicina cubierta por seguros privados a una Seguridad Social pagada principalmente por el Estado con el dinero de los impuesto como en España? La respuesta es: no, ni remotamente. De hecho, un sistema sanitario “single-payer” (donde el Estado paga la sanidad con partidas del presupuesto nacional) fue descartado desde el principio y muchos sospechan que los lobbies de presión de las compañías farmacéuticas y las compañías de seguros tienen un pacto desde hace décadas con la Casa Blanca para que esta clase de reforma nunca se lleve a cabo.
En pocas palabras, el actual presidente de los Estados Unidos propone la creación de una compañía de seguros pública a la que cualquier ciudadano pueda inscribirse libremente pagando una póliza a cambio de recibir atención sanitaria. La gran diferencia con las compañías privadas sería el precio. El seguro público podría ser mucho más barato ya que :
– No tiene ánimo de lucro – Al ser una compañía del Estado tendría poder para negociar mejores precios con los proveedores de salud – No requeriría los tramites burocráticos de autorizaciones que suponen hasta un tercio del coste de los servicios de una compañía privadaAsí pues, si la gente pudiera hacerse de un seguro público mucho menos costoso y que les brindara la atención sanitaria, los seguros privados no tendrían más remedio que disminuir los precios exorbitantes de sus pólizas para poder competir.
La semana que viene la reforma será evaluada en el Senado. Si hubiera 60 votos a favor el proyecto podría progresar pero si los demócratas no llegan a esa cifra comenzará un proceso de enmiendas y contraenmiendas mediante el que los republicanos podrían bloquear la reforma indefinidamente. Actualmente, los demócratas cuentan con 60 senadores de los cuales 57 están claramente a favor de la reforma. Respecto a los otros tres senadores, se sospecha que puedan tener importantes conflictos de intereses (económicos) con las empresas farmacéuticas y de seguros privados.
]]>Una tarde me senté a charlar con él, pues le veía muy desanimado. Se trataba de un hombre portugués que pasaba la cincuentena. Había dedicado su vida al estudio de la epistemología. Estaba divorciado y lejos de su hogar. En ocasiones algún amigo suyo hacía el viaje desde Lisboa para verle.
El día que le conocí, mientras le explicaba cual era su situación y el tratamiento que pensaba ponerle me cogió la mano entre las suyas y literalmente implorando me pidió que hiciese lo necesario con tal de que viviera el tiempo necesario para que pudiera acabar de escribir su libro. Desde ese día se convirtió en uno de mis pacientes predilectos. En esto me pasa como les sucede a los padres con varios hijos. Quieren a todos con igual intensidad, pero no pueden evitar sentir una especial afinidad por alguno de ellos.
La tarde que estaba tan desanimado, me pedía que le dejara comer aunque fuera alguna cosa. Enseguida comprendí que era muy importante para él, así que le pregunté que deseaba comer.
-Melocotones. ¿Le gustan los melocotones, doctor?
En realidad no me gustan, pero le dije que sí.
-Entonces, ¿es posible?
Yo asentí en silencio. El me miró con sorpresa y después soltó una carcajada de pura alegría. Podía ver el placer anticipado del dulce jugo que salpica al morder la carne de un melocotón maduro.
-Verá doctor -me dijo entonces.-Las cosas más importantes de mi vida me han pasado en España. Mi hijo, fue hecho en España. Mi mujer y yo estamos casi seguros de qué día fue. Y esa misma tarde, ella y yo, la habíamos pasado comiendo melocotones.
A partir de entonces le dejé comer uno o dos melocotones al día, aunque luego los vomitara, porque comprendí que para él, ese sabor era la felicidad
]]>Pero el tema que me centra hoy no es la Seguridad Social sino los seguros privados, las mutuas de salud. Estos seguros ofrecen a cambio de un pago mensual distintas prestaciones sanitarias en centros privados concertados. De este modo el mutualista, y en función de la póliza que contrate, tiene acceso a un directorio de servicios que le son cubiertos en caso de enfermedad.
En mi actual puesto de trabajo, en un hospital privado de Barcelona, he descubierto que en Cataluña existe una gran tradición mutualista y que es bastante frecuente que muchas personas tengan contratada alguna mutua de salud además de contar con los servicios de la Seguridad Social. Las ventajas potenciales de pertenecer a una mutua son: rapidez en la realización de pruebas diagnósticas (ya que los centros privados no están tan masificados como los públicos y tienen listas de espera muchísimo menores), mejor entorno “hotelero” (los centros privados suelen cuidar mucho el aspecto y la comodidad de sus instalaciones con habitaciones individuales y entornos arquitectónicos agradables), mayor disponibilidad de tiempo con el médico (ya que el número de pacientes es mucho menor que en la red pública el facultativo puede dedicar más tiempo a la visita con cada paciente)
Sin embargo, y tras un año y medio de desempeño en mi actual puesto, he detectado que en lo referente al tratamiento del cáncer, las mutuas presentan importantes carencias que muchas veces lo pacientes desconocen. En muchas ocasiones estas pólizas privadas no cubren los tratamientos oncológicos novedosos pero aprobados (que resultan ser carísimos) y el paciente se encuentra que pese a haber pagado durante años un seguro privado de salud, en el momento del diagnóstico y tratamiento de un cáncer su mutua le deja “tirado”.
El ejemplo a mi entender más sangrante lo representa la medicación ambulatoria. La mayoría de las mutuas se anuncian garantizando que cubren toda la atención oncológica, aunque después aclaran (muchas veces en la letra pequeña) que esto no incluye la medicación ambulatoria que le sea recetada al paciente y sí los tratamientos endovenosos que se le administren ingresado en el hospital.
El problema es que esta medicación ambulatoria no cubierta incluye algunos fármacos muy caros pero eficaces para el control de las náuseas y vómitos o medicamentos muy caros para evitar las bajadas de defensas inmunitarias que ocasiona la quimioterapia y que muchas veces son imprescindibles para administrar determinados tratamientos antitumorales. O sea, que cubren la quimioterapia, pero no los medicamentos para evitar los efectos secundarios, escudándose en un tecnicismo: medicación ambulatoria.
Si esto no fuera suficientemente mezquino, en el momento actual se está llegando a un extremo realmente intolerable. Los nuevos avances en medicamentos contra el cáncer han permitido el desarrollo de fármacos muy eficaces que no se administran por vía endovenosa sino en pastillas. Por supuesto, al ser novedosos y muy eficaces son muy caros. ¿Y adivinan qué? Que como son tratamientos que se toman por vía oral se consideran medicación ambulatoria y su mutua no los cubre.
Desde luego las mutuas tienen un problema. El aumento exponencial del coste de los tratamientos oncológicos determina que sea muy poco rentable para un seguro privado cubrir esta atención médica en su totalidad. Afortunadamente estos pacientes pueden, tras comprobar como su mutua les ha dejado tirados, recurrir a la Seguridad Social, donde si el tratamiento está indicado y aprobado por el Ministerio se les va a facilitar sin coste alguno. Para nota es la situación de algunos pacientes, de profesión funcionarios, que son mutualistas del Estado. En este caso cada vez más infrecuente, el Estado concertó una mutua para estas personas que por el contrario carecen de cobertura en la Seguridad Social. Para estos pacientes, si la mutua no cubre un tratamiento no les queda otro remedio que pagarlo de su bolsillo.
]]>ESPAÑA
El primer punto fue comprobar que la gripe había sigo rebautizada. Todas las noticias hablan ahora de la gripe A (H1N1)(aunque, como ilustra el comentario de mi paciente, para los trabajadores de la carne de cerdo el mal ya está hecho)
En segundo lugar encontré el dato de que en España se han declarado en total 541 casos de gripe A(H1N1) confirmados (aunque se sospecha que puedan haber sido algunos más, ya que los casos más leves pueden haber pasado desapercibidos) De estos, solamente dos han evolucionado a un estado de gravedad. Una de ellas es una mujer de 20 años, embarazada, en las últimas semanas de gestación que ingresó en Madrid el 15 de junio. Se le ha practicado una cesárea debido a que su infección por gripe A había derivado en una neumonía grave. El segundo caso es un hombre de Tarragona, de 32 años que según las noticias ya presentaba un delicado estado de salud antes de la infección, permanece en estado grave, aunque parece estar respondiendo a los tratamientos.
EUROPA
Los datos revelan que en el entorno europeo han muerto en total dos personas de gripe A(H1N1). Ambas fallecieron en Paisley, Escocia.
Otra de las noticias que he podido encontrar es la de un paciente danés en el que el virus desarrolló resistencia a Tamiflu, el tratamiento antiviral más empleado contra la gripe A, pero que respondió a un segundo medicamento, Relenza.
ESTADOS UNIDOS
La página del CDC (Centro de control de enfermedades) estadounidense resulta bastante más alarmante que la de la OMS. Nos informa que el estado de Pandemia se declaró el 11 de junio y que la infección afecta ya a más de 70 países. Concretamente, según este organismo, en los EEUU se han detectado casi 28.000 casos y han fallecido 127 personas.
¿Por qué se ha considerado tan peligrosa la gripe A (H1N1)?
Primero:
Se trata de un virus nuevo para el ser humano, así que nuestro organismo no ha desarrollado inmunidad contra él. Eso explica por qué algunas personas desarrollan una infección grave.
Segundo:
Es contagioso, se transmite con facilidad de persona a persona (como la gripe normal)
Tercero:
Sus síntomas iniciales son muy similares a los de la gripe normal (tos, fiebre, dolor muscular) y puede pasar desapercibida.
Recomendaciones
No se dejen llevar por el alarmismo sensacionalista de algunos medios de comunicación
Sigan los consejos de la OMS
Si tienen dudas consulten con su médico.
Su blog tiene 4 años de andadura (la duración integra de su periodo de formación como especialista) aunque yo sólo lo sigo hace unos meses. Ahora me estoy poniendo al día con sus entradas antiguas. A través de sus anotaciones descubre uno como es el día a día de un médico de familia, cuales son los problemas más acuciantes de nuestro sistema de Seguridad Social, el extraño comportamiento de algunos pacientes, el extraño comportamiento de algunos médicos, anécdotas y rarezas médicas, avances en el tratamiento informático de la información médica, citas famosas… Todo escrito con un estilo directo, desenfadado y ameno para médicos y no médicos. Vale, también es un poco quejica y a veces se pasa de listillo. Pero su blog se podría encuadernar y regalar a todos aquellos que empiezan su formación como especialistas el primer día que se pongan la bata.
El segundo blog médico al que estoy suscrito y que quería recomendar en esta columna es Adopt a Microbe de Emma Lurie. Desde hace tres años esta estudiante de medicina publica irregularmente fichas sobre distintos microorganismos patógenos en las que se explican los detalles básicos de los mismos como la forma de transmisión o las distintas enfermedades que pueden causar. La ficha va acompañada de un dibujo que sirve como ayuda mnemotécnica y además son muy simpáticos. ¡Ojalá hubiera conocido este blog cuando estudiaba microbiología! De esta página sorprenden la inventiva y la capacidad de síntesis de la autora.
Por supuesto hay otras muchas referencias interesantes, pero no quiero terminar sin mencionar los artículos de la brillante Esther Samper en la sección de salud de Soitu.es (y previamentes sus blogs MedTempus y Tempus Fugit).
]]>Yo mismo me lo he preguntado muchas veces. En esos días tormentosos en los que preferiría regentar un restaurante o vivir del cuento, releo el último párrafo de este texto, respiro hondo y pido que pase el siguiente paciente.
Texto original: Últimos párrafos
Cuanto más egoístas son los hombres, más solicitud exigen del médico. Cuanto más codiciosos ellos, más desinteresado ha de ser él, y los mismos que se burlan de los dioses le confieren el sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona. La ciudad confía en él para que remedie los daños que ella causa. No cuentes con que ese oficio tan penoso te haga rico; te lo he dicho: es un sacerdocio, y no sería decente que produjera ganancias como las que tiene un aceitero o el que vende lana. Te compadezco si sientes afán por la belleza; verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios.]]>Cuántas veces, un día hermoso, lleno de sol y perfumado, o bien al salir del teatro, de una pieza de Sófocles, te llamarán para un hombre que, molestado por los dolores de vientre, pondrá ante tus ojos un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho: “Gracias a que he tenido la preocupación de no tirarlo”. Recuerda, entonces, que habrá de parecer que te interese mucho aquella deyección. Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre, se desvanecerá para ti. Las verás por las mañanas desgreñadas, desencajadas, desprovistas de sus bellos colores y olvidando sobre los muebles parte de sus atractivos. Cesarán de ser diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miserias sin gracia. Sentirás por ellas más compasión que deseos. ¡Cuántas veces te asustarás al ver un cocodrilo adormecido en el fondo de la fuente de los placeres!
Tu vida transcurrirá como la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes; la raza humana es un Prometeo desgarrado por los buitres.
Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sorda guerra por interés o por orgullo. Únicamente la conciencia de aliviar males podrá sostenerte en tus fatigas. Piensa mientras estás a tiempo; pero si indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que te sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, ¡hazte médico, hijo mío!
Yo mismo me lo he preguntado muchas veces. En esos días tormentosos en los que preferiría regentar un restaurante o vivir del cuento, releo el último párrafo de este texto, respiro hondo y pido que pase el siguiente paciente.
]]>Texto original: párrafo séptimo
Sientes pasión por la verdad; ya no podrás decirla. Tendrás que ocultar a algunos la gravedad de su mal; a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice.
Esculapio XXI: párrafo séptimo
Sientes pasión por la verdad; ya no podrás decirla. Los familiares te exigirán que les cuentes la verdad a ellos mientras mientes al paciente, ocultando la gravedad de su mal. Si no eres cuidadoso con el secreto profesional, te demandarán, inhabilitarán e incluso irás a la cárcel. Pero si tú paciente es famoso todo el mundo te exigirá que les cotillees como se encuentra. Pronóstico reservado será tu mantra.
Texto original: párrafo octavo
Aunque la medicina es una ciencia oscura, a quien los esfuerzos de sus fieles van iluminando de siglo en siglo, no te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito. Si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.
Esculapio XXI: párrafo octavo
Aunque la medicina es una ciencia oscura, envuelta de un lenguaje incomprensible para que el vulgo no la entienda, no te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito. Además tendrás que creer fanáticamente en los resultados de los ensayos clínicos, aunque algunos sean dudosos. No podrás decir nunca que no sabes, ni consultar un libro o Internet delante de tu paciente. Las enfermedades que no entiendas dirás que las ha producido un virus, que es algo inmunológico o que es idiopático; que viene a significar que no tienes ni idea. En cualquier caso el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.
Texto original: párrafo noveno
No cuentes con agradecimiento; cuando el enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como un dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia, ya le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.
Esculapio XXI: párrafo noveno
No cuentes con agradecimiento; especialmente si eres anestesista. Si el enfermo sana es mérito del cirujano, si tiene dolor, es culpa del anestesista. Mientras está en peligro te trata como a un profesional de renombre, cuando está en convalencecia, como a un abogado y cuando se trata de pagar los cuidados se transformarán de pacientes en clientes y te tratarán como a un inspector de hacienda o un vendedor de enciclopedias. Si trabajas en la Seguridad Social, ya que no les cobras, te exigirá mil y un caprichos; arguyendo que para eso se ha pasado toda la vida cotizando.
]]>Sientes pasión por la verdad; ya no podrás decirla. Tendrás que ocultar a algunos la gravedad de su mal; a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice.
Texto original: Párrafo tercero
Eras severo en la elección de tus amigos; buscabas a la sociedad de los hombres de talento, de artistas, de almas delicadas; en adelante, no podrás desechar a los fastidiosos, a los escasos de inteligencia, a los despreciables. El malhechor tendrá tanto derecho a tu asistencia como el hombre honrado; prolongarás vidas nefastas, y el secreto de tu profesión te prohibirá impedir crímenes de los que serás testigo.
Esculapio XXI: Párrafo tercero
Te resultará muy difícil encontrar amigos. Entre los de tu profesión encontrarás a menudo competitividad o envidia. Además tus amigos médicos no sabrán hablar de otra cosa que de medicina y las cenas con los colegas serán aburridisimas. El malhechor tendrá tanto derecho a tu asistencia como el hombre honrado; te pedirán que des la baja a personas que no la necesitan y como te descuides acabarás metido en juicios, ya sea como testigo, perito o imputado.
Texto original: Párrafo cuarto
Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación; ten presente que te juzgarán, no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no gastas barbas, otros si vienes de Asia; otros si crees en los dioses; otros, si no crees en ellos.
Esculapio XXI: Párrafo cuarto
Creíste que haciéndote médico te forrarías, pero tu salario básico no será ni de lejos tan cuantioso como la gente cree. La única forma de redondear tus ingresos será haciendo guardias y trabajando por las tardes en otros dos o tres sitios, excepto si eres cirujano. Ten presente que te juzgarán por tu coche y por tu traje, por la apariencia de tu casa, por tu número de divorcios. Los habrá que desconfiarán de ti si gastas barba, si pareces extranjero o si tienes acento extraño. No podrás expresar libremente tu orientación política, religiosa o sexual (sea de izquierda o de derecha, atea o creyente, homo o hetero) sin levantar recelos.
Texto original: Párrafo quinto
Te gusta la sencillez; habrás de adoptar la actitud de un augur. Eres activo, sabes lo que vale el tiempo, no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que soportar relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico; ociosos te consultarán por el solo placer de charlar. Serás el vertedero de sus disgustos, de sus nimias vanidades.
Esculapio XXI: Párrafo quinto
Deberás enfrentarte a menudo a brujos, curalotodos y charlatanes rebatiéndolos con argumentos científicos. Eres activo, sabes lo que vale el tiempo. No habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que soportar relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico; ociosos te consultarán por el solo placer de charlar. Serás el vertedero de sus disgustos, de sus nimias vanidades. (este párrafo no ha cambiado casi con respecto al original)
(continuará…)
]]>Existen muchos textos clásicos que tratan sobre la ética y la moral en la profesión médica. El juramento hipocrático es probablemente uno de los más famosos y suele ser recitado por los licenciados en medicina en el acto de fin de carrera. Lógicamente el texto se ha ido adaptando a las costumbres, gustos y circunstancias de nuestros tiempos. Ya no se jura “por Hygea y por Panacea” ni se compromete uno a enseñar gratis a los hijos de sus maestros. Así los médicos recién estrenados hacen una declaración de intenciones, aunque en algunos casos, las palabras del juramento caigan rápidamente en el olvido.
Otro de dichos textos es La oración de Maimonides que aparentemente fue escrita por el médico alemán Marcus Herz en 1793 que lo atribuía al sabio cordobés del siglo XII, Moshé ben Maymon
Pero mi favorito, sin duda, es Los consejos de Esculapio. No se conoce al autor, pero es posible que este texto provenga de las escuelas médicas griega o latina.
Este texto toma la forma de una carta que pudiera escribir un médico veterano a un joven que desea estudiar medicina y sorprende por su extraordinaria vigencia en la actualidad. Para ilustrar esta idea vamos a analizar párrafo a párrafo el texto y a contrastarlo con nuestra realidad social.
Texto original: Párrafo primero
¿Quieres ser médico, hijo mío?
¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida? Tendrás que renunciar a la vida privada; mientras la mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos, tu puerta quedará siempre abierta a todos; a toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación; ya no tendrás hora que dedicar a la familia, a la amistad o al estudio; ya no te pertenecerás.
Esculapio XXI: Párrafo primero
¿Quieres ser médico, hijo mío?
Es una carrera de seis años y cuando te licencies para especializarte tendrás que preparar el examen MIR. A continuación ejercerás como aprendiz durante 4 o 5 años y sólo entonces te considerarán un verdadero médico. Tendrás guardias de 12 y hasta 24 horas seguidas en las que no podrás salir del hospital. Muchas veces te tocará trabajar en fines de semana y en festivos. Además muchos de tus familiares, amigos y vecinos acudirán a ti para consultarte sus problemas médicos a toda hora del día o de la noche, turbando tu descanso, tus placeres, tu meditación. A menudo te llevarás trabajo a casa y tendrás que estudiar en tus horas libres para mantenerte al día; ya no te pertenecerás.
Texto original: Párrafo segundo
Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en casos de urgencia; pero los ricos te tratarán como esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados; harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud, pues estiman en muchísimo su persona. Habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de comer ternera o cordero, si han de andar de tal o cual modo cuando se pasean. No podrás ir al teatro, ausentarte de la ciudad, ni estar enfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto como te llame tu amo.
Esculapio XXI: Párrafo segundo
Si trabajas en la seguridad social tendrás la consulta saturada de pacientes a los que tendrás que atender en pocos minutos. Si les pides pruebas, a menudo se retrasarán y ellos protestarán con razón, porque para eso han estado toda la vida cotizando. Si trabajas en la medicina privada algunos paciente sentirán que tienen derecho a tratarte como un esclavo encargado de remediar sus excesos, ya que pagan mucho por la atención recibida. En ambos casos habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de tomar soja o aloe vera, si pueden hacer spinning o yoga. No podrás ir al teatro, ausentarte de la ciudad, ni estar enfermo; tendrás que estar siempre con el móvil encendido y en sitios con cobertura.
(Continuará…)
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