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Quiero una segunda opinión por Santiago Viteri

La salud, la enfermedad y sus tratamientos son una fuente inagotable de noticias, suplementos especiales y comentarios con la vecina. Una gran cantidad de entendidos de salón y “expertos” en salud opinan sin criterio mientras que la clase médica suele responder con tecnicismos incomprensibles que solo aumentan la confusión. Por eso, Santiago Viteri (médico especialista en Oncología), escribirá una columna sencilla sobre medicina el 29 de cada mes. Porque él siempre tiene una segunda opinión y si hace falta, muchas más.

El papel del médico ante el final de la vida

En mi profesión, y más concretamente en mi especialidad, me ha tocado ver morir a muchos pacientes. Algunos eran jóvenes y otros eran viejos, algunos tenían miedo y para otros morir era una liberación. Y he reflexionado mucho sobre el papel de los médicos en estos momentos.

Lógicamente me hice médico para intentar curar a las personas y podría entender la muerte de los pacientes como un fracaso. Sin embargo el ser humano es mortal y no está entre las funciones del médico conseguir que viva para siempre. Es necesario aceptar la limitación de nuestros conocimientos científicos y en última instancia la limitación de nuestra condición humana. Pero el médico además de curar tiene los conocimientos y los recursos necesarios para aliviar. Este aspecto de la medicina se llama medicina paliativa. La paliación de los síntomas y el alivio del sufrimiento siempre han formado parte de la profesión médica pero ha sido muy recientemente cuando la sociedad y las instituciones han comenzado a valorar este aspecto de la medicina hasta el punto de formar especialistas dedicados exclusivamente a este campo e invertir dinero y recursos en las unidades de cuidados paliativos.

Con la proximidad de las elecciones han resurgido casos como el de las sedaciones terminales del Hospital de Leganés que están siendo el detonante de un debate soterrado, confuso y manipulado sobre la “eutanasia”, “el suicidio asistido” y “la muerte digna” ¿Pero que significan realmente estas expresiones? ¿Qué es lo que pide la sociedad?

Aliviar el sufrimiento de un paciente entra dentro de la ya mencionada medicina paliativa. En ocasiones el sufrimiento de una persona con una enfermedad incurable es tan grande que es necesario administrarle medicación sedante para que permanezca dormida, en coma y no padezca. Se sabe que esta medicación puede acortar la vida de una persona, pero se considera una medida proporcionada cuando el sufrimiento es insoportable. Esto es una sedación terminal y es un recurso de la medicina paliativa (que busca aliviar el sufrimiento) cuando ya se han agotado el resto de medidas razonables.

No creo que el caso expuesto suponga ningún dilema ético. Se aplican los medios que se disponen de forma proporcional para aliviar el sufrimiento. Es importante resaltar que esta medida debe emplearse en pacientes que no se pueden curar y en los que se hayan aplicado todas las medidas razonables previas a la sedación terminal. La duda está muchas veces en qué se considera sufrimiento insoportable. El sufrimiento puede ser físico pero también puede ser mental o espiritual.

En el caso de Leganés lo que se pone en duda es si los pacientes que fueron sometidos a una sedación terminal cumplían las premisas de tener enfermedades incurables y estar padeciendo un sufrimiento insoportable que no se hubiera controlado tras aplicar todas la medidas razonables. Y son los jueces los que deberán determinarlo tras estudiar cada caso.

Mi visión metafórica del papel del médico al final de la vida es la siguiente:

La vida de cada persona es como una obra de teatro y cuando se acerca la muerte llega el momento de representar la escena más difícil. Un momento en que el actor está solo en el escenario y se enfrenta ante el público con un monologo largo y desgarrado. En esos momentos, el médico es el apuntador. Su misión es estar cerca, pero oculto muy atento a cada palabra, cada gesto del paciente para apoyarle, darle ánimos y susurrarle el pie de la siguiente frase si el actor se queda en blanco. El papel del médico al final de la vida es el de ayudar al paciente a que pueda representar su última escena con éxito, no debe robarle el protagonismo, ni bajar el telón antes de que el actor haya podido declamar sus ultimas palabras.

Santiago Viteri | 29 de febrero de 2008

Comentarios

  1. Miguel A. Román
    2008-02-29 18:55

    esta medida debe emplearse en pacientes que no se pueden curar y en los que se hayan aplicado todas las medidas razonables previas a la sedación terminal.

    Y me falta otra condición: con el consentimiento informado, explícito e inequívoco del paciente.

  2. Marcos
    2008-03-01 21:25

    Algunas dudas:

    - ¿Y si no hay «sufrimiento insoportable» (físico) pero el paciente, consciente, quiere que le apliquen medidas que, aunque acorten su vida, se la haban más llevader hasta el fin?

    - ¿Y si hay «sufrimiento insoportable» pero el paciente no puede dar su «consentimiento informado» por el motivo que sea? ¿Decide la familia? ¿Tienen en estos casos los médicos algún tipo de potestad? Porque el asunto es peliagudo: caso de una familia con creencias que impiden cualquier tipo de tratamiento paliativo, aunque el paciente no participase de las mismas.

    Saludos

  3. Francisco
    2008-03-02 07:52

    Esta es eutanasia.

    Y las reglas deben ser claras.

    Si no quieres que te “entuben” o te mantengan vivo para sentir dolores, simplemente haz un papel y anota tus instrucciones por si se presenta el caso.

    Estas ‘instrucciones’ son conocidas como “Living Will’ y requieren la firma de dos testigos, que no sean parientes que se pudiesen beneficiar.

    Los medicos, per se, no deberian tomar dicha decision; sin embargo, lo hacen. Y frecuentemente lo hacen debido a que la compania del seguro medico ya no cubre. Por otro lado, si la compania seguradora cubre los gastos, te pueden mantener en estado vegetativo o de coma, indefinidamente y todos ganan; el hospital, los medicos, las empresas farmaceuticas, las enfermeras y las lavanderias de sabanas.

    El juramento Hipocratico en su fase mas hipocritica.

  4. Cayetano
    2008-03-02 08:09

    En el Pais Vasco y en otras comunidades hace años que existe un registro donde depositar el Testamento Vital

  5. Francisco
    2008-03-02 11:05

    Pues ahi esta. Simplemente hay que tener la sensatez de registrar el Testamento Vital.

    Los que no lo hagan estaran sujetos a muchas circunstancias si, desgraciadamente, caen en una enfremedad larga y terminal. Les podran aplicar la eutanasia o les proporcionaran una muerte digna; como tambien estarian sujetos a que por limitaciones del presupuesto de la clinica u hospital les dieran una muerte conveniente, financieramente hablando.

    Ni hablar.

  6. Miguel A. Román
    2008-03-02 23:25

    Aunque popularmente se utiliza ese nombre de “Testamento Vital”, el reglamentario es “instrucciones previas” (decididamente mucho más jurídico y sobre todo mucho menos dramático), y viene regulado por el artículo 11 de la ley 41/2002

    Artículo 11. Instrucciones previas.

    1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.

    2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito.

    3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.

    4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito.

    5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

    ·······························

    Pero cinco años después de su entrada en vigor dicho registro no ha sido creado y no hay fecha prevista ni figura en ninguno de los programas de la actual convocatoria electoral. Al menos sí hay un registro alternativo en varias autonomías.

    Sin embargo la realidad es que los médicos suelen actuar sin consultar ese extremo y sobre todo en casos de riesgo vital hacen oidos sordos, ya que, en cualquier caso no hay prevista sanción alguna para el caso de que dicho documento sea ignorado y sí la hay, claro, para el supuesto de que el paciente la diñe por inacción de los profesionales sanitarios, por lo que ante la duda se opta por la más tetuda.

    Desafortunada, en cualquier caso, la mención a la ambigua lex artis, cuando debiera haberse hecho explícitamente al código deontológico, ya que en la práctica cualquier médico podría invocar objeción de conciencia para obrar de forma contraria a lo expresado por el paciente en sus instrucciones previas. (Para los profanos, aclaremos que lex artis es un concepto de valor jurídico que refiere a la posibilidad de un profesional, y concretamente un médico, de obrar como le parezca oportuno si el fin es justificado y los medios los científicamente adecuados. Grosso modo es lo que permite al Dr. House no terminar cada episodio en una mazmorra y con su título en la papelera).

  7. Cayetano
    2008-03-03 01:37

    Además de los comentarios de Miguel, apuntar que me consta (redacte, firme y firmaron) que los hospitales y centros de salud que están en la red Osalan (todos los centros sanitarios públicos del pais Vasco) tienen acceso a dicho “testamento” y está referenciado en la historia clínica. Lo hice porque, lo supe después, estuve a las puertas del presunto infierno. Mis familiares fueron informados de los riesgos y preguntados … por mera cortesía y por no hacerles pasar otro peor trago decidí dar el paso.

    Otro asunto es qué cosa hará un equipo médico con dicho documento. Prefiero no saber ni preocuparme, de momento las cosas han ido bien y en general no critico a quienes en cierta ocasión me salvaron la vida. No he perdido la confiaza en ellos, aún.

    Pero entiendo que la práctica de la medicina requiere cierto distanciamiento emocional respecto al objeto-paciente, sería insoportable (psicologicamente) implicarse mucho en las historias y/o biografías de los pacientes. De ahí, presupongo que hace falta ser de una pasta muy especial para trabajar en una unidad de cuidados paliativos … Y no todo personal sanitario puede o es capaz de soportarlo.

    Infiero, que además de recursos económicos, se necesita un tipo de persona, que estoy seguro, escasea bastante. ¿Vocacional o profesional?. Etc,

  8. Francisco
    2008-03-03 01:59

    El Testamento Vital puede tener una forma mas formal; empero, debe bastar la expresion, ante testigos, de la voluntad del presunto paciente. Naturalmente que sera nulo todo lo que se oponga a la ley y se puede nombrar una o mas personas como interlocutores.

    No se hace, en mi opinion, necesaria la creacion de un registro burocratico de tal expresion de voluntad; pues bastara con que reciban su copia los interlocutores del Testamento Vital y el medico familiar.

    No hay que perder de vista que este instrumento de voluntad es de suma utilidad para el medico que atiende a un enfermo terminal, pues estara simplemente cumpliendo su voluntad. No es de creerse que, en la generalidad de los casos, al medico le interese ignorarlo.

    Respecto del Testamento Vital que firmo Cayetano, probablemente no fue necesaria su aplicacion debido a que Belcebu lo habra visto a las puertas del presunto infierno y prefirio pasar.

  9. Cayetano
    2008-03-03 07:21

    Olvidé dar este enlace: Tú tambien morirás

    Y contar una gracia que escuche en una charla entre/con médicos: Se impone la medicina preventiva que juega con un doble sentido, en el sentido de prevenir las demandas del paciente o sus familiares.

    Tiene razón Francisco, no es buena idea contar anécdotas personales, pero hay va otra: Hice una petición que luego resultó ser ilegal, es que la medicina moderna y las leyes sanitarias no entienden de “sentimientos poéticos” por eso me comporto (en comunidades) como una máquina diabólica ;)

  10. Cayetano
    2008-03-03 07:32

    Vaya, no escribí bien el código: sentimientos poéticos . Que el cadáver acabe volando (pasto de las aves), o como abono de una joven planta de roble (lo siento no tengo enlace explicativo).

  11. ika
    2008-03-03 22:19

    bonita manera de ver el papel del médico en este momento de la vida.
    Ojala solo la mitad de ellos la compartiera…

  12. santiago viteri
    2008-03-04 00:04

    Gracias a todos por vuestros interesantes comentarios. Efectivamente, Marcos, es un tema peliagudo. El consentimiento informado es la expresión en papel del derecho del paciente a saber lo que se le va a hacer, medicamente hablando, y a conocer en la medida de lo posible los riesgos y beneficios esperables de esa acción. Si cuenta con esta información y la comprende bien, puede tomar una decisión sobre si desea o no recibir un tratamiento/prueba, etc.

    Por supuesto, desde un punto de vista legal el consentimiento firmado por el paciente, es una prueba de que sí se le explicaron las cosas y el tomó su decisión libremente, con suficientes elementos de juicio.

    En las situaciones en las que un paciente no puede decidir, se suele consultar a sus familiares (que también pueden firmar un consentimiento) y si no hay nadie por allí, el médico debe de tomar la decisión que considere que es más beneficiosa para al paciente.

    El testamento vital/voluntades anticipadas supone que una persona pueda recoger de antemano sus deseos sobre como actuar en determinadas situaciones si el no puede comunicarse (está inconsciente, por ejemplo)

    Si hay familiares presentes y un testamento vital puede surgir un conflicto, especialmente si los familiares no conocían los deseos del enfermo. Si el enfermo está despierto lógicamente se le pregunta a él por si cambia de opinión…

    Esto del testamento vital puede llevar a situaciones complicadas. Una persona puede establecer “si tengo un cancer y no hay ninguna posibilidad de curación quisiera que mi estado general empeora no se apliquen medidas extraordinarias para mantenerme con vida” (por ejemplo un respirador artificial)

    ¿Pero si resulta que es necesario intubarle porque se ha atrangantado con un cuerpo extraño y no porque se esta muriendo de cancer (aunque tenga cancer)? Parece que las voluntades anticipadas del paciente no se referían a eso, ¿verdad? Extraer un botón del pulmón a alquien que se está ahogando no parece un medida extraordinaria.

    Al fin y al cabo el testamento vital debe ayudar al médico a comprender que es lo que desea el paciente para poder tomar las decisiones adecuadas.

    Sobre el distanciamiento que menciona Cayetano: tengo la impresión de que es precisamente al revés. Para las personas que se distancian, su trabajo se vuelve macabramente rutinario y frustrante (ya que casi todos mueren). La persona que se implica recibe un gran “feedback” positivo en forma de agradecimiento de pacientes y familiares que ayuda a equilibrar la pena de ver morir a tus pacientes. En cualquier caso lo peor no es verlos morir, sino verlos sufrir, y precisamente ese es el objetivo de un médico de paliativos, que su paciente sufra lo menos posble. Así el médico que consigue que su paciente sufra menos siente que está haciendo bien su trabajo. Por supuesto, lo más importante es ser capaz de separar el trabajo de la vida personal, pero eso no implica ser distante en el trabajo…



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